Sedacja DMH w stomatologii dziecięcej – skuteczność i bezpieczeństwo

Czy reżim sedacji DMH spełnia oczekiwania?

Badanie retrospektywne przeprowadzone na Uniwersytecie Virginia Commonwealth oceniło skuteczność i bezpieczeństwo trójskładnikowego reżimu sedacji z wykorzystaniem diazepamu, meperydyny i hydroksyzyny (DMH) w stomatologii pediatrycznej. Analiza obejmowała przegląd dokumentacji medycznej pacjentów poddanych sedacji w okresie od czerwca 2017 do kwietnia 2022 roku.

Badaniem objęto 404 przypadki sedacji u 324 pacjentów pediatrycznych, ze średnią wieku 6,8 lat (SD=2,5). Wszyscy pacjenci byli klasyfikowani jako ASA I lub II, zgodnie z wytycznymi Amerykańskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej (AAPD) dotyczącymi kwalifikacji do umiarkowanej sedacji. Z badania wykluczono pacjentów ze specjalnymi potrzebami zdrowotnymi, które mogłyby powodować bariery w komunikacji, takie jak zaburzenia ze spektrum autyzmu czy opóźnienia rozwojowe.

Średnie dawki leków stosowanych w reżimie DMH mieściły się w zalecanych zakresach i wynosiły: 0,28 mg/kg dla diazepamu, 1,9 mg/kg dla meperydyny i 1,5 mg/kg dla hydroksyzyny. Do oceny zachowania pacjentów przed i podczas sedacji wykorzystano skalę Frankla (FBRS), gdzie wyniki 1 i 2 klasyfikowano jako zachowanie negatywne, a 3 i 4 jako zachowanie pozytywne. Tlenek azotu był stosowany we wszystkich wizytach sedacyjnych, nie przekraczając 70%. Deska Papoose była zawsze obecna na fotelu, ale używana tylko wtedy, gdy zachowanie pogarszało się podczas wizyty sedacyjnej.

Czy wiek i ocena Frankla decydują o sukcesie sedacji?

Wyniki badania wykazały, że 89% zabiegów sedacji (361/404) zakończyło się sukcesem, definiowanym jako możliwość ukończenia zaplanowanego leczenia. Pozytywne zachowanie (oceny 3 lub 4 w skali Frankla) zaobserwowano u 71% pacjentów (288/404). Zanotowano tylko jedno zdarzenie niepożądane – tachykardię u 6-letniego chłopca, która wystąpiła 60 minut po podaniu leków, przed rozpoczęciem leczenia stomatologicznego.

Analiza wieloczynnikowa wykazała, że sukces leczenia w pierwszej sedacji był istotnie związany z wiekiem pacjenta (p=0,0028), oceną Frankla podczas wizyty konsultacyjnej (p=0,0361) oraz dawką meperydyny (p=0,0240). Wzrost wieku o 1 rok wiązał się ze zmniejszeniem szansy niepowodzenia sedacji (OR=0,8; 95% CI: 0,69-0,95). Pacjenci z oceną Frankla 1 lub 2 podczas konsultacji byli 2,2 razy bardziej narażeni na niepowodzenie sedacji w porównaniu do pacjentów z oceną 3 lub 4 (95% CI: 1,05-4,68). Zwiększenie dawki meperydyny o 0,1 mg/kg wiązało się ze zmniejszeniem szansy niepowodzenia (OR=0,9; 95% CI: 0,81-0,99).

Podobne trendy zaobserwowano w odniesieniu do zachowania pacjentów podczas sedacji. Negatywne zachowanie (oceny 1 lub 2 w skali Frankla) było istotnie związane z młodszym wiekiem pacjenta (p<0,0001), negatywnym zachowaniem podczas konsultacji (p<0,0001) oraz niższą dawką meperydyny (p=0,0255). Pacjenci z oceną Frankla 1 lub 2 podczas konsultacji byli 3,6 razy bardziej narażeni na negatywne zachowanie podczas sedacji (95% CI: 2,1-6,3).

Interesujące jest, że zabiegi z ekstrakcjami (n=159, 39%) były związane z wyższym odsetkiem pozytywnych zachowań (77% ocen 3 lub 4 w skali Frankla) w porównaniu do zabiegów bez ekstrakcji. Może to wynikać z faktu, że w przypadku pacjentów z negatywnym zachowaniem ekstrakcje były odkładane na inną wizytę lub kierowane do wykonania w znieczuleniu ogólnym.

Czy leki i strategie zmieniają oblicze sedacji?

Autorzy badania podkreślają, że podczas gdy midazolam jest częściej stosowany w trójskładnikowych reżimach sedacji, może on powodować reakcje paradoksalne i objawy pozapiramidowe, takie jak pobudzenie i nadaktywność, prawdopodobnie ze względu na to, że jest 3-4 razy silniejszy niż diazepam. Dzieci premedykowane midazolamem wykazywały znaczne pobudzenie i zaburzenia wybudzenia, obejmujące niepocieszony płacz i delirium. Natomiast diazepam osiąga szczytowe stężenie w osoczu w ciągu 1-1,5 godziny dla 90% maksymalnego efektu, a kumulacja aktywnych metabolitów jest mało prawdopodobna przy pojedynczej dawce.

W kontekście niepowodzeń sedacji, badanie ankietowe wykazało, że 68% lekarzy wybiera znieczulenie ogólne lub inne dostępne opcje, gdy określony reżim sedacji zawiedzie, podczas gdy tylko 19% podejmuje próbę zastosowania innego reżimu sedacji lub dostosowania dawek wcześniej stosowanego reżimu.

Czy precyzyjna selekcja pacjentów zwiększa skuteczność sedacji?

Badanie to potwierdza, że reżim DMH może być skuteczną metodą umiarkowanej sedacji w stomatologii dziecięcej, z 89% sedacji uznanych za udane i 72% skutkujących pozytywnym zachowaniem. Wyniki wskazują, że selekcja pacjentów, szczególnie pod względem wieku i początkowej oceny zachowania, jest kluczowym czynnikiem prognostycznym sukcesu sedacji. Starsi pacjenci oraz ci z wyższymi ocenami w skali Frankla podczas wcześniejszych wizyt mieli większe prawdopodobieństwo pozytywnych wyników leczenia i zachowania podczas sedacji.

Ograniczeniami badania był jego retrospektywny charakter, subiektywność skali Frankla oraz fakt, że sedacje były przeprowadzane przez wielu różnych lekarzy rezydentów pod nadzorem różnych członków kadry akademickiej, co mogło wprowadzić pewne rozbieżności w ocenach. Ponadto, w analizie statystycznej leki były traktowane jako niezależne, co może przeszacować efekt pojedynczych leków, podczas gdy w rzeczywistości działają one synergistycznie.

Pomimo tych ograniczeń, wyniki dostarczają cennych informacji dla praktyków stomatologii dziecięcej dotyczących skutecznego stosowania reżimu DMH oraz odpowiedniej kwalifikacji pacjentów do tego typu sedacji. Badanie podkreśla znaczenie selekcji pacjentów i dostosowania dawek leków w celu osiągnięcia optymalnych wyników leczenia.

Podsumowanie

Badanie retrospektywne przeprowadzone na Uniwersytecie Virginia Commonwealth oceniło skuteczność reżimu sedacji DMH (diazepam, meperydyna, hydroksyzyna) w stomatologii pediatrycznej. Analiza 404 przypadków sedacji u 324 pacjentów (średnia wieku 6,8 lat) wykazała 89% skuteczność zabiegów i 71% pozytywnych zachowań pacjentów. Sukces leczenia był istotnie związany z wiekiem pacjenta, oceną Frankla podczas konsultacji oraz dawką meperydyny. Starsi pacjenci oraz ci z lepszymi ocenami zachowania mieli większe szanse na pozytywne wyniki leczenia. Zanotowano tylko jeden przypadek działań niepożądanych. Badanie potwierdza, że reżim DMH jest skuteczną i bezpieczną metodą sedacji w stomatologii dziecięcej, przy czym kluczowa jest odpowiednia selekcja pacjentów i dostosowanie dawek leków.